1. Is uw kind (nu of vroeger) onder behandeling of controle bij een (huis)arts, psycholoog of specialist? *

2. Heeft uw kind een longziekte of luchtwegafwijkingen? (CARA, astma, bronchitis, vaak hoesten, longontstekingen) *

2b. Helpen medicijnen voldoende? *

2c. Is uw kind snel kortademig? *

3. Heeft uw kind een hartruis of een aangeboren hartafwijking? *

3a. Zijn er klachten ten gevolge van de hartafwijking? *

3b. Heeft uw kind een hartoperatie ondergaan? *

3d. Heeft uw kind een kunsthartklep gekregen? *

3e. Zijn er na de ingreep klachten gebleven? *

3f. Heeft uw kind hartritmeproblemen? *

4. Heeft uw kind acuut reuma gehad? *

4a. Zo ja, zijn er bij de tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

5. Kan uw kind aan alle activiteiten meedoen? *

6. Heeft uw kind epilepsie? *

6a. Moet uw kind tijdens aanvallen gaan zitten of liggen? *

6b. Gebruikt uw kind hiervoor medicijnen? *

6c. Heeft uw kind ondanks medicijnen regelmatig last van aanvallen? *

6d. Zo ja, wordt er regelmatig gewisseld van medicijnen?

7. Heeft uw kind suikerziekte? *

7a. Zo ja, wordt er insuline gebruikt?

7b. Is uw kind vaak ontregeld (hypo-hyperglykemie)? *

7c. Kunt u zelf het glucosegehalte bepalen via eigen apparaat? *

8. Heeft uw kind bloedarmoede met klachten? *

8a. Zo ja, is uw kind vaak moe of duizelig?

8b. Komt er in de familie een erfelijke bloedarmoede voor? *

9. Is er bij uw kind een bloedingsneiging vastgesteld? *

9a. Zo ja, genezen wondjes langzaam of blijven wondjes lang nabloeden?

9b. Krijgt uw kind zonder stoten blauwe plekken of spontaan een bloedneus? *

9c. Komt er in de familie bloedingsneiging voor? *

10. Heeft uw kind op dit moment een besmettelijke ziekte? *

11. Heeft uw kind kinderziekten gehad? *

12. Heeft uw kind regelmatig infecties, bijvoorbeeld oorontstekingen? *

12a. Zo ja, is het hiervoor opgenomen geweest in het ziekenhuis?

12b. Wordt daarvoor een dieet of medicijnen gebruikt? *

12c. Is uw kind drager van een hepatitis virus? *

13. Is uw kind allergisch? *

13c. Gebruikt uw kind medicijnen tegen de allergie? *

14. Heeft uw kind ooit onverwachte medische reacties gehad tijdens of na een tandheelkundige behandeling? *

15. Krijgt uw kind medicijnen (b.v. via huisarts of specialist?) *

16. Heeft uw kind nog ziekten of aandoeningen waar niet naar gevraagd is? *

17. Is bij uw kind momenteel sprake van een besmettelijke aandoening, bijvoorbeeld hepatitis, tuberculose, AIDS *

19. Akkoord met het uitwisselen van informatie met de huisarts en/of specialist? *